Undersøkelsesrapporter etter ulykke i Sjøforsvaret. Hva DoD HFACS kan tilføre til analyse av hendelsesforløp

Abstract

Ved studie av de tre seneste alvorlige ulykkene i Sjøforsvaret, KV (2013), SHV (2016) og MAR (2017), er det funnet flere eksempler på like menneskelige faktorer – hvorfor går like menneskelige faktorer igjen i samtlige av disse ulykkene? Følgende er oppgavens problemstilling: «På hvilken måte kan en fast metodisk tilnærming til undersøkelsesrapporter danne grunnlag for å avdekke og synliggjøre menneskelige faktorer ved ulykke?» I denne oppgaven er DoD HFACS brukt som metodisk modell for å registrere menneskelige faktorer ut i fra undersøkelsesrapportene for overnevnte ulykker. En formalisert modell for analyse av ulykker gir sikrere informasjon og bidrar til å hindre at konklusjonene blir et offer for tilfeldighet. DoD HFACS trekker ut og konkretiserer hvilke menneskelige faktorer som skapte hull i sikkerhetsbarrierene ombord. Funnene viser at sammenhenger og trender ved flere ulykker i Sjøforsvaret kunne vært belyst dersom DoD HFACS hadde blitt brukt som analysegrunnlag for menneskelige faktorer.